La médaille du travail est attribuée aux salariés du privé uniquement ayant une certaine durée d’ancienneté. C’est au salarié d’en faire la demande et de constituer le dossier :
• avant le 15 avril pour la promotion du 14 juillet
• avant le 1er octobre pour la promotion du 1er janvier.
Pièces à fournir :
• Notice de renseignements (cerfa)
• CNI, passeport, copie du livret de famille ou carte de séjours
• Pour les hommes : état signalétique des services militaires ou photocopie du livret militaire
• Certificat de l’employeur actuel attestant la profession, la date d’entrée dans l’entreprise
• Photocopies des certificats de travail des précédents employeurs
• Photocopie du titre de pension pour les mutilés du travail.
Formulaire
Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)
Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#03
Attention :
cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.